Op 15 maart 2023 werd een overleden persoon onder verdachte omstandigheden aangetroffen in PI Krimpen aan den IJssel.
De celgenoot van het slachtoffer is aangewezen als verdachte. Naar aanleiding van dit incident heeft DJI een onafhankelijke calamiteiten onderzoekscommissie (CALOC) gevraagd een onderzoek te starten. Dit onderzoek is nu afgerond.
De CALOC heeft gekeken naar de interne processen voor en rondom het incident. De onderzoekers concludeerden dat er niet één interne oorzaak ten grondslag ligt aan wat er is gebeurd op 15 maart. Er was sprake van een opeenstapeling van oorzaken, die ervoor hebben gezorgd dat er onvoldoende drempels zijn opgeworpen om het incident te kunnen voorkomen.
In het bijzonder ging het om het missen van informatie over het plaatsen van de verdachte op een Extra Zorg Voorziening (EZV) en het niet betrekken van beschikbare informatie bij de plaatsing van beide gedetineerden op een meerpersoonscel. Daarnaast ontbrak het aan een duidelijk werkproces met betrekking tot plaatsing van gedetineerden op een EZV en een MPC. Ook speelden personele krapte en verzuim een rol, waardoor relevante informatie niet werd opgemerkt of overgedragen.
De onderzoekers doen concrete aanbevelingen voor PI Krimpen, PI Haaglanden (waar de verdachte vandaan kwam) en DJI als geheel. Deze aanbevelingen gaan met name over de informatieoverdracht tussen vestigingen en collega’s onderling en op de vertaling van (wettelijke) kaders en DJI-beleid naar duidelijke werkprocessen.
Minister Weerwind voor rechtsbescherming en DG DJI Wim Saris hebben hun medeleven betuigd aan de nabestaanden van het slachtoffer. Ze hebben ook aangegeven dat ze verantwoordelijkheid nemen voor het feit dat DJI tekort is geschoten in haar zorgplicht.
De aanbevelingen van de CALOC worden zo snel mogelijk overgenomen.